入会申し込み

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区分必須
新入会, 再入会
氏名必須
田中 花子
ふりがな必須
たなか はなこ
性別必須
男性, 女性
生年月日必須
西暦 2000年1月1日
年齢
会員種別必須
一般会員,学生会員
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医師
 【整外, リハ, 内科,
理学療法士
作業療法士
義肢装具士
製作技術者
エンジニア
 【機械, 電気, 金属, 人間工学,
その他【
学生
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